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Prends garde, Canada

by Steve Thomas
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Leçons à tirer de l’expérience irlandaise

Prends garde à tes désirs, Canada!

Les tribunaux canadiens s’apprêtent à différents égards à rendre prochainement des décisions cruciales sur la place à accorder au financement et à la prestation des soins de santé par le secteur privé. L’affaire Cambie, entendue ces jours-ci en Colombie-Britannique, n’est que la dernière en liste d’une série de tentatives visant à renverser certaines pièces maîtresses du régime public d’assurance-maladie au Canada.

L’issue de ce procès entraînera des répercussions pendant des décennies et pour des millions de gens. Que pourrions-nous apprendre alors de l’expérience d’autres pays?

Un exemple particulièrement éclairant est celui de l’Irlande. En 1957, soucieux d’alléger le fardeau du régime public, l’État irlandais décidait de mettre sur pied un régime d’assurance-maladie volontaire qui permettrait aux personnes qui en avaient les moyens de payer pour obtenir des soins de santé.

À l’époque, la mesure semblait raisonnable. Soixante ans plus tard, par contre, on constate que le régime privé s’est développé au point où il couvre aujourd’hui quasiment la moitié de la population. Celui-ci donne un accès plus rapide aux soins publics financés par l’État et les mieux nantis jouissent ainsi d’un traitement préférentiel alors que les listes d’attente sont très longues.

Même s’il ne compte que pour 12 pour cent des fonds alloués à la santé en Irlande, le régime privé détermine aujourd’hui l’accès aux soins hospitaliers — c’est lui qui mène le bal.

Le régime d’assurance-maladie privé occupe une place particulière dans le contexte irlandais, puisqu’il permet un accès plus rapide à la fois aux soins dispensés par le secteur public et aux services du secteur privé. Toutefois, il ne rembourse pas systématiquement les soins hospitaliers et ne couvre souvent qu’une fraction des soins non hospitaliers, ou rien du tout, notamment en ce qui concerne les consultations chez un spécialiste en centre ambulatoire, les visites chez un omnipraticien ou les soins prodigués par d’autres professionnels de la santé.

En Irlande, le régime privé ne couvre pas le coût des médicaments, ce qui s’explique peut-être par le fait que le gouvernement a déjà établi un seuil de remboursement pour les ménages qui y consacrent au-delà d’un certain montant mensuellement. De plus, seules les personnes capables d’acquitter les primes du régime privé bénéficient de passe-droits — et l’abordabilité des cotisations pose aussi problème.

L’Irlande a toujours accusé un retard considérable en matière de prestation universelle des soins de santé; la portion de son revenu national consacrée aux assureurs privés du régime volontaire est l’une des plus élevées en Europe, ce qui en fait un cas à part. En résultent un accès à deux vitesses aux soins aigus et des résultats très moyens en matière de santé. (La France et la Slovénie sont les deux autres pays où l’on trouve de larges secteurs d’assurance-maladie volontaire, mais les assureurs prennent en charge les quotes-parts et le traitement accéléré n’est pas autorisé).

L’assurance-maladie privée pourrait avoir contribué aux problèmes du secteur public, plutôt que d’y remédier. Elle a pour effet d’éroder la solidarité sociale, car elle offre aux riches une échappatoire leur permettant de se désengager du système public. Une situation qui risque d’aggraver le problème du sous-financement, puisque l’idée de payer des impôts plus élevés pour maintenir ce dernier ne sourit guère aux bien nantis.

Par ailleurs, les fournisseurs de soins qui évoluent à la fois dans les secteurs public et privé ont avantage à conserver de longues listes d’attente dans le public afin d’en faire profiter leurs cabinets privés. L’assurance privée entraîne aussi des coûts sur le plan du financement public et de la réglementation.

Pour tenter de se sortir de cette situation, le gouvernement travailliste Fine Gael a proposé, en 2011, que les assureurs privés irlandais constituent la base d’un régime d’assurance-maladie universel semblable au système de concurrence dirigée des Pays-Bas. Toutefois, cette solution à l’impasse politique s’est avérée trop onéreuse et complexe. Elle a été abandonnée au profit d’une revitalisation plus typique du système public sous le couvert d’une politique baptisée « Sláintecare ».

Cette mesure a pour principal objectif de mettre en place un service de santé universel à une seule vitesse, financé à partir du régime d’imposition général, où les patients sont soignés uniquement sur la base de leurs besoins en matière de santé. Elle signifiera le retrait du financement privé des hôpitaux publics (sur une période de six ans), assorti de garanties en matière de temps d’attente reposant sur des améliorations sur le plan de la reddition des comptes et de l’information.

Malgré tout, le désentrelacement des systèmes public et privé ne sera pas une mince tâche. Il nécessitera une planification prudente, un échéancier de mise en œuvre, l’établissement d’une coalition et une transformation du discours social sur la nature du système de santé. Ce sont là des défis qui valent la peine d’être relevés si nous voulons réussir à instaurer en Irlande un système de santé véritablement universel.

La mise en place d’un régime d’assurance privée dans notre pays aura permis l’implantation d’une structure à deux vitesses, qui a conduit à de longues listes d’attente dans le réseau public et à une protection financière restreinte pour les ménages. Il est frappant de constater qu’au moment où l’Irlande s’efforce de circonscrire les limites de ce système, le Canada semble à deux doigts de l’embrasser.

Le Canada envisage peut-être d’élargir la place accordée à l’assurance-maladie privée, mais c’est une décision qui doit être soupesée avec soin, car il ne sera pas facile de revenir en arrière. En Irlande, ce genre de régime avait été instauré à l’origine pour alléger le fardeau du gouvernement. Toutefois, son adoption a ralenti le développement d’un système équitable, efficace et intégré, les petits assureurs ayant largement profité de la situation depuis la libéralisation.

L’élaboration d’un plan pour désentrelacer les régimes de financement public et privé aura pris 60 ans en Irlande. Et sa mise en œuvre exigera encore au moins dix ans. Il y a lieu de se demander si le Canada peut se permettre de s’engager sur un parcours aussi long et difficile.

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